| 山行目的 | 登り降りの練習 | | 集合場所・時間 | 6:50 | 行動予定
（自由記述） | 三角山駐車場 7:00発 寺口山山頂 7:40 登山口 8:00 | | 食事 | 最低200ml |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビーコン, シャベル, ゾンデ | | 装備備考 | スキー スキー靴 |
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