| 山行目的 | 幕営 | | 集合場所・時間 | 06:15 雁坂峠入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:15 雁坂峠入口 - 07:32 沓切沢橋 - 10:17 雁坂峠 10:37 - 10:48 雁坂小屋 - 12:16 古礼山 - 13:55 雁峠 14:15 - 14:31 雁峠分岐 - 14:48 笠取小屋（泊）
06:30 笠取小屋 - 06:46 雁峠分岐 - 07:14 水干 - 07:41 笠取山 07:51 - 08:19 雁峠分岐 - 08:30 雁峠 08:40 - 11:25 新地平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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