| 集合場所・時間 | 伊奈川ダムの登山者駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 伊奈川ダム上駐車場 - 6:00越百小屋 09:00 - 09:30 越百山 10:30 - 11:00 越百小屋 11:30 - 13:15 ゴール地点
| | その他 | 周囲に日帰り温泉が充実。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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