| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 11:00登山口−13:00山頂13:30−15:00登山口 | | 食事 | 行動食、非常食、昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, 携帯トイレ |
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