| 集合場所・時間 | 鳩吹山大脇登山口駐車場 利用 | 行動予定
（自由記述） | 大脇登山口 - 10:00 鳩吹山 - 10:30 西山休憩舎 - 11:00 西山 - 11:30 一休さん - 12:00 鳩吹山 - 12:30 大脇登山口
| | 注意箇所・注意点 | 前日の夜〜早朝にかけて雨が降った為、岩場など滑りやすくなっていた。 | | その他 | 温泉：湯の華アイランド |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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