| 集合場所・時間 | 08:00 上ノ台駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00上ノ台駅 - 09:20 中央高原 - 09:52 五郎岳 - 10:23 片貝沼 -
11:13 蔵王山頂 - 11:38 ワサ小屋跡 - 12:03 熊野岳 - 13:23 避難小屋 -
13:43 ワサ小屋跡 - 14:08 蔵王山頂 - 14:33 ワサ小屋跡 - 15:03 御田神様 -
16:33 蔵王温泉 | | 緊急時の対応・ルート | スカイケーブル、ロープウェイを利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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