| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 銅親水公園駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 銅親水公園 - 08:04 登山口 08:14 - 08:27 導水管 08:37 - 09:57 横場山 - 10:17 上向 - 10:26 中倉山 - 10:32 上向 - 11:47 中倉山取付点 - 12:30 導水管 - 12:42 登山口 - 12:46 銅親水公園 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンで降りる | | 注意箇所・注意点 | 滑る対策 | | 食事 | 一日分 予備食事 | | 計画書の提出先・場所 | 銅親水公園駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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