| 集合場所・時間 | 県民の森駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 0700 県民の森駐車場
1030 櫛形山 1130 ランチ
1230 裸山
1250 アヤメ平
1350 見晴らし台
1450 県民の森駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ツェルト, ナイフ |
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