| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山麓駅 - 08:24 峰の茶屋 - 09:23 峰の茶屋跡避難小屋 - 10:15 朝日岳 - 10:50 峰の茶屋跡避難小屋 - 11:36 茶臼岳 - 12:06 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 中止 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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