| 集合場所・時間 | 自宅 23:30 〜 R1バイパス 〜 0:20 名神京都南IC 〜 小牧JC 〜 4:45 中央道諏訪IC 〜 R152 〜 5:35 唐沢鉱泉
| 行動予定
（自由記述） | 06:00 唐沢鉱泉 - 06:50 2138m地点 07:00 - 07:45 展望台 07:55 - 08:55 西天狗 09:05 - 09:25 東天狗 09:35 - 10:25 中山峠 - 10:30 黒百合平 11:30 - 12:15 2201m地点 12:25 - 13:05 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天の場合北横岳に変更
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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