| 集合場所・時間 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 自宅⇒鳥沢駅 ⇒ 梨の木平⇒ 扇山山頂 ⇒ 犬目バス停 ⇒ 大野貯水池バス停 ⇒ 四方津駅 ⇒ 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具（上下）, ヘッドランプ（予備電池含む）, 地図, コンパス, 携帯電話, 救急用品, 食料, ストーブ, コッフェル, 水, 手袋 |
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