| 集合場所・時間 | 8:30 新穂高ロープウェイ 始発 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:12 西穂山荘 - 11:24 西穂独標 - 12:36 西穂高岳 - 13:32 西穂独標 - 14:20 西穂山荘 - 15:08 登山センター | | 注意箇所・注意点 | コースタイム 0.8倍 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, アイゼン, ピッケル, ツェルト |
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