| 集合場所・時間 | 09:15 下牧登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 下牧登山口 - 10:26 駒の小屋 10:36 - 11:27 水野林道分岐 11:37 - 11:41 しらば避難小屋 - 12:33 米山 13:03 - 13:36 しらば避難小屋 - 13:39 水野林道分岐 - 14:07 駒の小屋 14:17 - 14:58 下牧登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は中止。基本引き返す | | 食事 | ２食持参予定 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口で出します |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, エマージェンシーシート, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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