| 山行目的 | 百名山ハント＃70 | | 集合場所・時間 | 神坂峠の駐車スペースで前泊 | 行動予定
（自由記述） | 7：00神坂峠〜神坂ルート〜12：00山頂〜広河原ルート〜神坂峠15：00 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は神坂峠ピストン |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, 飲料, カメラ, 三脚, 携帯, 腕時計, GPS(スマホ), 地図, コンパス, 笛, ヘッドランプ, リチウムバッテリー, 予備電池, ファーストエイドキット, ツェルト, 雨具, ザックカバー, 防寒着, 帽子, タオル, 着替え, 日焼け止め, 虫よけスプレー, 熊鈴 |
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