| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 05:30 上高地バスターミナル - 06:30 明神分岐 06:40 - 07:40 徳沢 07:50 - 08:10 新村橋 - 09:00 横尾 09:10 - 09:40 槍見台 - 10:30 2071m地点 10:40 - 12:50 2624m地点 13:00 - 13:30 蝶ヶ岳（1泊）
06:00 蝶ヶ岳 - 06:10 妖精ノ池 - 06:40 長塀山 06:50 - 09:10 徳沢 09:30 - 10:30 明神分岐 10:40 - 11:40 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 横尾などで停滞 | | 注意箇所・注意点 | 雪の状況 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, ポール, シェラフ, ヘルメット, スコップ, テント |
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