| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 8:45春山バス乗車 12:39もしくは13:24下山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 位ヶ原山荘 - 10:30 県境広場 - 11:30 位ヶ原山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ハードシェル, 予備手袋, 防寒着, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ヘッドランプ, 予備電池, サングラスゴーグル, ストック, スキー板, シール, 水筒 | | 共同装備品 | ロープ, ツエルト, ファーストエイド |
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