| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 04:00 スタート地点 - 05:30 日暮沢小屋 - 05:58 林道終点 - 06:05 竜門滝 - 07:58 ハナヌキ峰 - 08:05 日暮沢分岐 - 09:21 古寺山 - 10:06 小朝日岳 - 11:04 銀玉水 - 11:38 大朝日小屋 - 11:57 大朝日岳 - 12:06 大朝日小屋 - 12:26 銀玉水 - 13:36 古寺山 - 14:20 日暮沢分岐 - 14:31 ハナヌキ峰 - 15:38 竜門滝 - 15:44 林道終点 - 16:11 日暮沢小屋 | | その他 | ○大井戸温泉（19時まで）
○水沢温泉（20時まで） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, ジェットボイル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット, シェラフ, ワカン |
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