| 山行目的 | トレ | 行動予定
（自由記述） | 08:45 興雲寺 - 08:48 雲興寺入口 - 09:36 64番鉄塔 - 09:55 雲興寺コースWC 10:05 - 10:45 展望台 - 11:27 休憩所 - 11:41 猿投山 12:11 - 12:21 休憩所 12:31 - 13:11 64番鉄塔 - 13:41 雲興寺入口 - 13:45 興雲寺 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 食事 | 昼食・行動食・非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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