| 山行目的 | (゜゜) | | 集合場所・時間 | 特になし | 行動予定
（自由記述） | 19日：上田インター降臨(゜゜)終日全ツッパ(゜-゜;)
20日：志賀高原四十八池＆大沼池or鍋倉信越トレイル＝温泉＝カヤの平
21日：カヤの平−高標山orブナの原生林散策＝長野 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 19目朝：特になし
昼：特になし
夜：外食、らーめんはちorとんかつ
20目朝：特になし
昼：珈琲
夜：キャンプご飯
21目朝：未定
昼：未定
夜：未定 | | 計画書の提出先・場所 | 特になし | | その他 | 19日〜21日は自由となりました。
カヤの平でソロキャンプは確定。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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山岳保険 /
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