| 山行目的 | 景色の良いところへ行く。本当はメタボ対策。 | | 集合場所・時間 | 埼玉県 | 行動予定
（自由記述） | 8:30旭原登山口-11:30大源太山山頂12:00-13:30七つ小屋山-14:30シシゴヤの頭-16:00旭原登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 大源太山山頂を12:00に出発出来ない場合、岩場が難しい場合はピストンとする。
| | 注意箇所・注意点 | 北沢の徒渉2か所。
大源太山頂付近の岩場。 | | 食事 | 各自持参 | | その他 | 行きの高速が大渋滞などの場合は目的地を変更する可能性もある。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
5 |
靴ずれ用 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
2 |
行動食、おやつ |
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カメラ |
1 |
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虫よけ |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ガスバーナー |
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クッカー |
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折り畳み椅子 |
1 |
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ナイフ（十徳） |
1 |
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昼飯 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
サバイバルシート |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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車 |
1 |
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GPS |
1 |
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