| 山行目的 | ﾊｲｷﾝｸﾞ | | 集合場所・時間 | 08:40 東日原 | 行動予定
（自由記述） | 08:40 東日原 - 11:10 一杯水避難小屋 - 11:35 三ツドッケ - 11:55 一杯水避難小屋 - 13:55 東日原 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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