| 集合場所・時間 | 05:00 大日杉小屋 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 大日杉小屋 - 08:40 地蔵岳 - 10:40 御坪 - 11:40 切合小屋 12:40 - 15:00 本山小屋 - 15:20 飯豊山 - 16:50 御西小屋（泊）
04:00 御西小屋 - 06:00 大日岳 - 07:40 御西小屋 - 09:20 飯豊山 - 09:40 本山小屋 - 11:10 切合小屋 11:40 - 12:30 御坪 - 14:20 地蔵岳 - 16:50 大日杉小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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