| 山行目的 | 散策と花の撮影 | 行動予定
（自由記述） | 7:00御池〜8:10天神田代〜9:30渋沢大滝〜10:20渋沢温泉小屋〜11:30兎田代（昼休憩）〜12:30三条ノ滝〜13:00兎田代〜13:50天神田代〜15:00御池 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の際は渋沢大滝、三条の滝には立ち寄らず、渋沢温泉小屋経由燧裏林道のみを歩くコースとする。 | | 注意箇所・注意点 | ・濡れた木道のスリツプ注意。
・滝への登り降り注意。 | | 食事 | ・うどん（昼食用）、おにぎり（行動食、昼食用）、野菜（昼食用）
・ドライマンゴー、干し梅干し、ウィダーインゼリー（行動食兼非常食） | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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手袋 |
２ |
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軽アイゼン |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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笛 |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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行動食 |
2 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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サポーター |
１ |
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非常食 |
1 |
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サングラス |
１ |
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スパッツ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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小型ガスストーブ |
1 |
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カメラ |
1 |
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コッヘル |
２ |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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予備電池 |
４ |
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ライター |
１ |
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予備飲料水 |
３Ｌ |
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昼食 |
1回 |
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時計 |
１ |
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箸 |
２ |
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シート |
１ |
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