| 集合場所・時間 | 6:00 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 駒ヶ池 - 08:30 林道終点 08:40 - 09:10 篭ヶ沢の岩窟 09:20 - 09:44 タカウチ場 09:54 - 10:48 池山 10:58 - 11:19 水場 11:29 - 12:29 マセナギ 12:59 - 14:29 ヨナ沢の頭 14:39 - 16:09 分岐 16:19 - 16:34 空木平避難小屋（泊）
06:00 空木平避難小屋 - 06:45 空木岳 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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