| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | ルート１ 7:00大弛峠〜8:15朝日岳〜9:30金峰山9:30〜10:30朝日岳〜11:15大弛峠
ルート２ 11:15大弛峠〜11:50国師ヶ岳〜12:15北奥千丈岳〜13:15大弛峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の際は山頂まで向かわずルート１を引き返す。
疲れ具合によってはルート２には向かわず。 | | 食事 | うどん（昼食）、おにぎり（昼食・行動食）、野菜（昼食）、ドライマンゴー（行動食・非常食） | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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手袋 |
２ |
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軽アイゼン |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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笛 |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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行動食 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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サポーター |
１ |
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非常食 |
1 |
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サングラス |
１ |
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スパッツ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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小型ガスストーブ |
1 |
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カメラ |
1 |
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コッヘル |
２ |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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予備電池 |
４ |
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ライター |
１ |
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予備飲料水 |
３Ｌ |
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昼食 |
1回 |
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時計 |
１ |
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箸 |
２ |
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シート |
１ |
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