| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 平山登山口 - 07:15 行雲の滝 - 10:00 平山 - 12:00 アンギラス - 13:00 ニセイカウシュッペ山 - 14:30 見晴らし台 - 15:30 ニセイカウシュッぺ山登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | シャツ, ズボン, グローブ, 靴, ザック, サイドバック, 行動食, 非常食, 飲料, GPS/地図, 保険証, スマホ・携帯, カメラ, レインウェア, トレッキングポール, 帽子 |
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