| 山行目的 | 蓼科山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大河原峠 - 08:30 赤谷の分岐 08:40 - 08:50 将軍平 - 09:40 蓼科山 10:00 - 10:30 将軍平 10:40 - 11:50 1958m地点 12:00 - 12:15 天祥寺原 - 13:10 大河原峠 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯 | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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