| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 上日川峠駐車場（自家用車） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 上日川峠 - 08:34 福ちゃん荘 - 09:38 大菩薩峠 - 09:58 賽の河原 - 10:22 雷岩 - 10:31 大菩薩嶺 - 10:38 雷岩 - 11:23 福ちゃん荘 - 11:45 上日川峠 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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