| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 御殿場口新五合目 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 御殿場口新五合目 - 09:15 大石茶屋 - 10:05 二ツ塚（双子山）分岐 - 10:15 下塚（下双子山） 10:45 - 10:50 1778m地点 - 11:05 四辻（二合） - 11:20 三辻 - 11:40 幕岩下降点 12:40 - 13:40 御殿場口新五合目 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は引き返す | | 食事 | 行動食、昼食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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