| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 いわかがみ平登山口 - 08:50 新湯沢渡渉点 - 09:15 東栗駒山 09:25 - 09:47 東栗駒分岐 - 10:10 東栗駒コース分岐 - 10:24 栗駒山 10:34 - 10:50 天狗平 - 11:04 御駒岳 11:14 - 11:27 天狗平 - 11:50 栗駒山 12:00 - 12:08 東栗駒コース分岐 - 13:12 いわかがみ平登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 中央コース |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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