| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:30 河原の坊 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 河原の坊 - 07:10 小田越 - 08:30 五合目御金蔵 - 09:30 剣ヶ峰分岐 - 09:42 早池峰山 - 09:52 剣ヶ峰分岐 - 10:42 五合目御金蔵 - 11:42 小田越 - 12:12 河原の坊
※休憩時間除く | | 食事 | 水2.5リッター
食料2食分
嗜好品（おやつ） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料（2.5ｌ）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, GPS（スマホ）, 保険証, タオル, ストック |
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