| 山行目的 | 個人山行き（日帰り） | | 集合場所・時間 | 池の茶屋駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00池の茶屋駐車場 - 08:15 北岳展望デッキ8:30 - 08:50 1916m地点 - 09:10 もみじ沢 - 09:50 裸山のコル - 10:35 アヤメ平 - 11:25 裸山11:40 - 12:15 バラボタン平 - 12:40櫛形山13:00 - 13:30 池の茶屋駐車場 | | その他 | 自家用車利用 プリウスα 土浦３５８ め １ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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