| 山行目的 | リハビリ登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:05 茨木吾妻山歩道入口（四阿山登山口） - 08:05 茨木山 08:25 - 10:45 2249m地点 11:05 - 11:25 2328m地点 11:35 - 11:50 2249m地点 - 12:25 2172m地点 12:35 - 13:14 2058m地点 - 13:19 2037m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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