| 山行目的 | 雄山〜大汝山までのピストン | | 集合場所・時間 | 自宅午前１時出発 | 行動予定
（自由記述） | 室堂８時２０分出発〜９時５５分一の越〜１１時３５分雄山〜１２時２５分大汝山〜１３時１５分〜一の越〜１５時２７分室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 何かあったら引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 一の越から上はガレ場なので、落石に注意。 | | 食事 | 昼食（乾麺、おにぎり）行動食（せんべい、チョコ、飴、菓子パン） | | 計画書の提出先・場所 | 室堂ターミナル内 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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