| 山行目的 | テント泊でトレッキング | | 集合場所・時間 | 扇沢駅まで自家用車でアクセス 7:30のバス予約済み | 行動予定
（自由記述） | 09:00 室堂 - 09:10 みくりが池 - 09:30 雷鳥荘 - 09:46 雷鳥沢野営場 10:16 - 10:23 砂走り分岐 - 13:12 大汝休憩場 - 13:15 大汝山 - 13:17 大汝休憩場 - 13:34 雄山 - 14:09 一の越 - 14:46 室堂山荘 - 15:17 雷鳥荘 - 15:33 雷鳥沢野営場（1泊）
06:00 雷鳥沢野営場 - 06:04 雷鳥沢 - 07:56 剱御前小舎 - 08:31 別山南峰 - 09:21 真砂岳 - 10:34 砂走り分岐 - 10:40 雷鳥沢野営場 11:10 - 11:37 雷鳥荘 - 11:58 みくりが池 - 12:10 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不良時は1日下山を延期しても可 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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