| 山行目的 | 体力up | | 集合場所・時間 | 09:20 奥多摩駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 奥多摩駅 - 10:20 安寺沢 10:30 - 12:10 本仁田山 13:10 - 13:25 瘤高山 13:35 - 14:20 大根ノ山ノ神 14:30 - 15:00 鳩ノ巣駅 | | 注意箇所・注意点 | 日没17：03 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 地図（か/に）, コンパス（か/に）, 笛（か/に）, 計画書（に）, 筆記用具（に）, ファーストエイドキット（に）, ツェルト（に）, ジェットボイル（の）, 水（の） |
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