| 山行目的 | トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 04:00 福島Bコース登山口 - 04:59 幸ノ川渡渉点 - 05:18 四合目 - 05:59 五合目 - 07:40 木曽駒七合目避難小屋 08:10 - 09:46 玉ノ窪山荘 09:56 - 10:26 木曽小屋 - 10:36 木曽駒ヶ岳 10:46 - 10:56 頂上山荘 - 11:08 宝剣山荘 - 11:22 宝剣岳 - 11:30 宝剣山荘 - 11:43 中岳 - 11:49 頂上山荘 12:19 - 12:32 木曽小屋 - 12:48 玉ノ窪山荘 - 13:53 木曽駒七合目避難小屋 14:03 - 15:01 五合目 - 15:23 四合目 - 15:33 幸ノ川渡渉点 - 16:08 福島Bコース登山口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（長野県警） | | その他 | コガラ登山口駐車場に車有り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, スマートフォン, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル, バーナー, ココヘリ子機 |
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