| 山行目的 | トレイルラン | 行動予定
（自由記述） | 08:00 二口温泉 - 09:00 五合目 - 09:54 大東岳 - 10:30 権現様峠 - 11:24 南面白山 - 12:15 小東岳 - 12:21 小東峠 - 12:42 樋の沢出合 - 12:51 北石橋入口 - 13:55 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | キャップ, サングラス, ロングスリーブシャツ, 短パン, タイツ, 靴下, ゲイター, シューズ, ザック, コンパス, 温度計, 笛, 鈴, マルチツールナイフ, 行動食, 非常食（ミニ羊羹, ナッツ＆ドライフルーツ）, 飲料（1500mL HydrationPack）, 追加飲料（500mL フラスク）, 地形図, 計画書, LEDライト, ファーストエイドキット, エマージェンシーシート, 常備薬, スマホ, Apple Watch, ソフトシェル（兼雨具）, 予備シャツ, タオル, テーピングテープ, ティッシュペーパー, 現金, クレジットカード, 鍵, エネルギージェル, チョコ | | 共同装備品 | 応急処置・医療ツール, ステロイド軟膏, ロキソニンゲル, 消毒用エタノール液, 殺菌・消毒綿, 医療用紙テープ, テーピングテープ（38mm）, カットバン（大・小）, ガーゼ, 冷却ジェルシート, ミニハサミ, ロキソニン, 下痢止め剤, Poison Remover, 応急ギプス, ラテックスグローブ |
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