| 山行目的 | 撮影 | | 集合場所・時間 | 08:00 黒部ダム | 行動予定
（自由記述） | 10月17日 08:00 黒部ダム - 08:20 1290m地点 - 09:00 水場 - 10:40 別山谷出合 - 11:00 1030m地点 - 12:20 十字峡あたり泊
10月18日 08:00 十字峡あたり - 14:00 黒部ダム下山 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 雪渓の高巻、懸垂下降 | | 食事 | 夕食1回、朝食１回、行動食、予備食 | | 計画書の提出先・場所 | 黒部ダム | | その他 | 登山道の整備状況に応じて、行けるところまで行って往路を戻る |
氏名 /
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| 個人装備品 | ハーネス, ロープ30mx8mm, カラビナ, スリング, 下降器, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, テント, シェラフ, ヘルメット |
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