| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 09:40 草すべり分岐 - 10:00 黒斑山 - 10:30 2345m地点 - 10:55 仙人岳 - 11:20 Ｊバンド - 12:00 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 12:15 湯ノ平分岐 - 13:15 草すべり分岐 - 14:15 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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