| 山行目的 | 関東百名山 | 行動予定
（自由記述） | ５:00草津ー６:10渋川伊香保ー７:15鹿沼ー8:40古峰原8:50ー９:０0三枚石新道入口ー9:10沢ー11:40三枚石12:00−13:00古峰ガ原峠13:10−14:30古峰原 | | 緊急時の対応・ルート | 峠から左へ広い道を進むと直ぐに右に古峰原ヒュッテ有。（トイレ、水） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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デジタルカメラ（充電済） |
１ |
携帯 |
タブレット（充電済） |
１ |
携帯 |
携帯（充電済） |
１ |
携帯 |
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登山計画書 |
１ |
携帯 |
下着（上／下） |
各１ |
装着 |
Ｔシャツ |
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装着 |
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上着 |
１ |
装着 |
ズボン |
１ |
装着 |
毛糸靴下／下靴下 |
各１ |
装着 |
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ベスト |
１ |
装着 |
キャップと鉢巻タオル |
各１ |
装着（１は背袋） |
腰サポーター |
１ |
装着 |
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時計 |
１ |
装着 |
メガネ |
１ |
装着 |
タオルハンカチ |
１ |
装着 |
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登山靴 |
１ |
装着 |
運転用靴 |
１ |
車 |
救急パック |
１式 |
袋A |
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ヘッドランプと予備電池 |
１式 |
袋A |
ビニール袋類 |
１式 |
袋A |
紐類 |
１式 |
袋A |
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替え靴紐 |
２ |
袋A |
ティッシュ |
２ |
袋A |
汗替え用下着（上長袖） |
１ |
袋B |
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汗替え用上着（長袖） |
１ |
袋B |
タオル |
１ |
袋B |
回収袋 |
１ |
袋B |
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コッヘル |
１ |
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ガスバーナー |
１ |
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ガス燃料 |
１ |
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（軽アイゼン） |
０ |
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弁当（用食料） |
１式 |
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飲料（５００ｍｌ） |
１ |
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料理用水（5００ｍｌ） |
１ |
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防寒用フリーツ 又はセーター |
１ |
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（虫避け帽子） |
０ |
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レインウエア（上／下） |
１式 |
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（携帯傘） |
１ |
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（スパッツ） |
０ |
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行動食 |
１式 |
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非常食 |
１式 |
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財布（免許証、ETC、鍵） |
１ |
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サングラス |
１ |
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箸 |
１ |
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手袋（作業用） |
１ |
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虫避けスプレー |
１ |
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簡易ウインドジャケット |
１ |
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ストック |
２ |
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ホイッスル |
１ |
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汗止めヘヤーバンド |
１ |
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手帳とペン |
１式 |
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腰おろしシート |
１ |
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山と高原地図 |
１ |
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