| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 中の湯温泉ホテル | 行動予定
（自由記述） | 新中の湯登山口 07:11 - 08:22 広場 08:23 - 08:26 下堀沢出会 - 09:34 焼岳北峰 10:22 - 11:17 中尾峠 11:18 - 11:33 焼岳展望台 - 11:48 焼岳小屋 11:50 - 11:51 新中尾峠 - 12:12 長ハシゴ 12:16 - 12:58 峠沢梯子場 - 13:35 上高地焼岳登山口 - 13:36 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 居る場所によって、近い方に下山 | | 食事 | 昼食おにぎり弁当、他非常食、行動食、水 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, タオル, カメラ, エマージェンシーシート, 携帯トイレ | | 共同装備品 | 山専ボトル |
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