| 集合場所・時間 | 08:00 北横岳 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 北横岳 - 08:40 2344m地点 - 08:48 大岳 - 08:53 2344m地点 - 10:13 双子池 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ダウンジャケット, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具（上下）, ビーニー, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPSウォッチ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, タオル, テント, ストック, カメラ, シュラフ, スリーピングマット, ガスストーブ, ガスカートリッジ, ハイドレーション, ヘルメット |
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