| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 小金沢公園にて前乗りし車中泊予定 | 行動予定
（自由記述） | 600行動開始（小金沢公園）-640入渓-820鶏淵の滝-1050御茶ノ水滝下-1240不動滝下-1330大菩薩沢・マミエ沢出合-1350下山(林道を辿る）-1535小金沢公園着
| | 緊急時の対応・ルート | 真木小金沢林道 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ディッセンダー, ハンマーバイル, ナイフブレード, アングルハーケン, 渓流シューズ, ルート図 | | 共同装備品 | ロープ９mmX40m |
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