| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 06：00 さわらびの湯 - 08:03 さわらびの湯バス停 - 08:06 さわらびの湯 - 08:09 さわらびの湯バス停 - 08:34 白谷橋 - 09:44 674m地点 - 09:59 岩茸石 - 10:24 権次入峠 - 10:39 棒ノ嶺（棒ノ折山） - 10:49 権次入峠 - 11:04 岩茸石 - 12:30 さわらびの湯バス停 - 12:33 さわらびの湯 | | 緊急時の対応・ルート | 天気が悪化の時は安全な道を下山 | | 食事 | 各自持参 | | その他 | さわらびの湯(800円） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, ツェルト |
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