| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 09:50 二荒山神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:50 二荒山神社入口 - 11:10 四合目 - 13:40 男体山 - 15:20 四合目 - 16:20 二荒山神社入口 | | 食事 | 持参、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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