| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | マイカー 菅平牧場管理場駐車場 AM5:00 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 菅平牧場管理場駐車場 - 06:06 展望台 06:16 - 08:02 根子岳 08:12 - 09:29 分岐 09:39 - 09:57 四阿山 10:07 - 10:12 四阿山三角点 10:32 - 10:39 四阿山 - 10:51 分岐 - 11:21 中四阿 11:31 - 11:42 里宮分岐 - 13:01 菅平牧場管理場駐車場 | | 食事 | 行動食のみ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス オンライン提出 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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