| 山行目的 | 守谷家山行デビュー | | 集合場所・時間 | 3:00 守谷家出発予定 ⇒ 3:10 川口家 ⇒ 中央道経由 ⇒ 菅の台大駐車場 ⇒ 菅の台からバス ⇒ しらび平からロープウェイ ⇒ 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 千畳敷 - 10:57 乗越浄土 - 11:00 宝剣山荘 11:10 - 11:20 宝剣山荘 - 11:40 中岳 - 11:48 頂上山荘 - 12:10 木曽駒ヶ岳 13:10 - 13:22 頂上山荘 - 13:36 中岳 - 13:56 宝剣山荘 - 13:59 乗越浄土 - 14:49 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 朝ごはん（おにぎり・母作成）
山ごはん（カップラーメン（景子）・お湯（智子））
| | 計画書の提出先・場所 | 千畳敷駅にて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル |
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