| 集合場所・時間 | 09:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山センター - 10:30 西穂山荘 - 12:00 西穂独標 - 13:00 西穂山荘 - 14:00 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 西穂独標前は雪の状況により進行を判断。 | | 注意箇所・注意点 | 西穂独標手前 | | 食事 | 西穂山荘 | | 計画書の提出先・場所 | 登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト, カメラ |
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