| 山行目的 | 百名山踏破 | | 集合場所・時間 | 05:00 鴛泊 前泊して送迎車で移動を想定 | 行動予定
（自由記述） | 05:10 登山口 - 05:25 分岐点 - 07:05 第１見晴台 07:25 - 08:35 第２見晴台 08:55 - 09:10 ８合目 09:30 - 09:45 利尻山避難小屋 10:05 - 10:35 ９合目 - 11:05 沓形分岐 - 11:35 北峰 12:05 - 12:30 沓形分岐 - 12:50 ９合目 - 13:10 利尻山避難小屋 - 13:25 ８合目 - 13:35 第２見晴台 - 14:25 第１見晴台 - 15:35 分岐点 - 15:50 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 行程差がそれなりにあるので体力の消耗に注意 | | 食事 | 1日目：朝食はおにぎり、昼食はカップ麵、夕食は下山後
その他は行動食と非常食を持参する | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに事前登録しておく
紙の計画書は登山口ポストに投函する | | その他 | 飛行機で利尻空港にに入る
7月10日（日）に前泊して
7月11日（月）に登山する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット, シェラフ |
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